נכון לשנת 2026, מערך הביטוח הסיעודי בישראל מבוסס בעיקר על שלושה רבדים מרכזיים, המעניקים למבוטחים מעטפת כלכלית וטיפולית משלימה: הרובד הממלכתי באמצעות המוסד לביטוח לאומי, הרובד הקבוצתי באמצעות הביטוח הסיעודי לחברי קופות החולים, והרובד הפרטי הכולל פוליסות ביטוח סיעודי שנרכשו באופן עצמאי מחברות הביטוח. לכל אחד מהרבדים תנאי זכאות, היקף כיסוי ומגנוני פיצוי שונים, אולם במקרים רבים הם פועלים במקביל ומשלימים זה את זה.
ככלל, קיומו של כיסוי ביטוחי באחד מן הרבדים אינו שולל, כשלעצמו, את האפשרות להיות זכאי לתגמולים או לשירותים גם מרובד אחר, והכל בהתאם להוראות הדין ולתנאי הפוליסה או ההסדר הרלוונטי. לכן מבוטחים רבים עשויים להיות זכאים לממש את זכויותיהם במקביל מול מספר גורמים, ובכך להגדיל באופן משמעותי את ההגנה הכלכלית והטיפולית העומדת לרשותם בעת התרחשות מקרה הביטוח.
מהם שלושת סוגי הביטוח הסיעודי בישראל?
כדי להבין כיצד ניתן להתמודד מבחינה כלכלית עם מצב של אובדן עצמאות תפקודית, חשוב להכיר את שלושת רבדי הביטוח הסיעודי המרכזיים בישראל. כל אחד מהם מבוסס על עקרון נורמטיבי שונה, כולל תנאי זכאות ייחודיים ומעניק זכויות מסוג אחר. יחד, הם יוצרים מעטפת הגנה משלימה, אשר במקרים רבים מאשפשרת למבוטח לממש זכויות במקביל במספר מסלולים.
רובד ראשון – גמלת סיעוד של ביטוח לאומי
הרובד הראשון הוא ההסדר הממלכתי, המנוהל על ידי המוסד לביטוח לאומי ומטרתו לספק סיוע לאנשים שהגיעו לגיל פרישה והפכו לסיעודיים. בניגוד לביטוח הסיעודי הפרטי או הקבוצתי, גמלת הסיעוד נועדה בראש ובראשונה להעניק שירותי סיעוד ולא פיצוי כספי. ברוב המקרים, הזכאות מתורגמת ל"סל שירותים" הכולל שעות טיפול בבית, ביקור במרכזי יום, אספקת מוצרי ספיגה, לחצן מצוקה ושירותים נוספים בהתאם להוראות הדין. במקרים מסוימים, ובהתאם לתנאים הקבועים בחוק ובתקנות, ניתן להמיר חלק מהשירותים בקצבה.הזכאות לקבלת גמלה זו מותנית, בין היתר, בעמידה במספר תנאים:
1. המבוטח הגיע לגיל פרישה הקבוע בחוק.
2. עמידה במבחן התלות, הבוחן את מידת התלות של המבוטח בביצוע פעולות היומיום ואת היקף העזרה שהוא זקוק לה.
עמידה במבחן הכנסות, המתבסס על הכנסות המבוטח ובן או בת זוגו. הכנסות העולות על הסף הקבוע בחוק ובהוראות המוסד לביטוח לאומי עשויות להביא להפחתת היקף הגמלה או לשלילת הזכאות, בהתאם למדרגות ההכנסה המתעדכנות מעת לעת.
רובד שני – ביטוח סיעודי קבוצתי (לרוב באמצעות קופות החולים).
הרובד השני כולל את הביטוח הקבוצתי המוצע לחברי קופות החולים (כללית, מכבי, מאוחדת ולאומית). מדובר בפוליסה אחידה שתנאיה נקבעים בסגרת רגולטורית של רשות שוק ההון ומנוהלת בפועל באמצעות חברות הביטוח שנבחרו על ידי קופות החולים במכרזים תקופתיים.
ביטוח זה מעניק, בכפוף לעמידה בתנאי הפוליסה, תגמול חודשי קבוע לתקופה מוגבלת, כיום תקופת הפיצוי עומדת על תגמולי סיעוד חודשיים לתקופה מקסימלית של 60 חודשי תגמול. גובה התגמולים נקבע בהתאם לתנאי הפוליסה ולגיל ההצטרפות של המבוטח, ועשוי להשתנות בין מבוטחים שהצטרפו במועדים שונים.
ההצטרפות לביטוח נעשית בדרך כלל במסגרת ההצטרפות לשירותי השב"ן של קופת החולים, ובכפוף להוראות הפוליסה ולהנחיות רשות שוק ההון.
בשנים האחרונות עברה מערכת הביטוח הסיעודי הקבוצתי שינויים רגולטוריים משמעותיים, שנועדו להתמודד עם האתגרים האקטואריים שעמדו בפני ענף הביטוח הסיעודי. במסגרת שינויים אלו עודכנו, בין היתר, סכומי התגמולים, מנגנוני ההצמדה, תנאי ההצטרפות והיבטים נוספים של הפוליסה האחידה, כאשר היקף השינוי עשוי להשתנות בהתאם למועד ההצטרפות ולתנאי הפוליסה החלים על כל מבוטח.
משמעות הדבר היא כי זכויותיו של מבוטח עשויות להיות שונות באופן מהותי מאלו של מבוטח אחר, אף אם שניהם מבוטחים באותה קופת חולים. לכן, בעת בחינת הזכאות לתגמולי ביטוח סיעודי, חשוב לבחון את נוסח הפוליסה הספציפית, מועד ההצטרפות ואת הוראות הרגולציה שהיו בתוקף באותה עת.
רובד שלישי – ביטוח סיעודי פרטי (חברות הביטוח)
הרובד השלישי מורכב מפוליסות ביטוח סיעודי אישיות שנרכשו בעבר באופן ישיר מחברות הביטוח. רבות מפוליסות אלו מעניקות כיסוי רחב יותר מזה הקיים בבטוח סיועדי של קופות החולים, ועשויות לכלול יתרונות משמעותיים, כגון האפשרות לקבלת פיצוי חודשי למשך תקופות ארוכות יותר ואף פיתוי לכל ימי חייו של המבוטח, סכומי תגמול גבוהים יותר בהתאם לתנאי הפוליסה שנרכשה.
מאפייני הפוליסות הפרטיות משתנים בין החברות ובין שנות ההצטרפות, ולכן היקף הזכויות, תקופת הפיצוי, מנגנון הפרמיה והכיסויים הנלווים נקבעים בהתאם לנוסח הפוליסה האישית של כל מבוטח.
נקודת ציון משמעותית בתחום זה היא החלטת רשות שוק ההון משנת 2019, שבעקבותיה הופסק שיווקן של פוליסות ביטוח סיעודי פרט חדשות. ההחלטה התקבלה על רקע האתגרים האקטואריים בענף והחשש מפני חוסר יכולת להמשיך ולשווק מוצרים אלו במתכונתם הקודמת.
משמעות הדברים היא כי מבוטחים המחזיקים כיום בפוליסת ביטוח סיעודי פרט שנרכשה בעבר מחזיקים במוצר ביטוחי שאינו משווק עוד לציבור. בשל כך, קיימת חשיבות רבה לבחינת זכויותיהם בהתאם לתנאי הפוליסה ולשמירה על רציפות הכיסוי הביטוחי, ככל שהפוליסה עדיין בתוקף.
בניגוד לביטוח הסיעודי של קופות החולים, שבו תנאי הפוליסה אחידים לכלל המבוטחים, פוליסות הביטוח הפרטיות אינן זהות זו לזו. במשך עשרות שנים שווקו עשרות גרסאות שונות של פוליסות, ולכן בחינת הזכאות מחייבת עיון מדויק בנוסח הפוליסה הספציפית שנרכשה. לעיתים ההבדלים בין שתי פוליסות פרט יכולים להיות משמעותיים יותר מההבדלים בין ביטוח פרטי לביטוח של קופת חולים.
טבלת השוואה: ההבדלים המרכזיים בין סוגי הביטוחים
לצורך פישוט הניתוח והשוואה ממוקדת של מאפייני הכיסוי השונים, מוצגת להלן מטריצה השוואתית המרכזת את ההבדלים המבניים והתפעוליים בין שלושת הרבדים הקיימים במדינת ישראל. בחינת הפרמטרים השונים מאפשרת למבוטחים ולבני משפחותיהם להבין את מערכת יחסי הגומלין המורכבת ביניהם, ובכך לגבש אסטרטגיית פעולה מושכלת למימוש זכויות מיטבי בעת הצורך.
| נתון | ביטוח לאומי | קופות חולים (שב”ן) | ביטוח פרטי |
| צורת הפיצוי | שעות טיפול (או קצבה חלקית בכסף) | קצבה חודשית בכסף | קצבה חודשית בכסף |
| תקופת הפיצוי | כל עוד המצב הסיעודי נמשך | מוגבל ל-5 שנים (60 חודשים); התנאים הוקשחו במסגרת רפורמת 2024–2026 | החל מתקופת פיצוי למשך 3 שנים ועד תקופת פיצוי לכל החיים (משתנה בהתאם למוצר שנרכש ולפי תנאי הפוליסה הספציפית) |
| כפל ביטוחים | מתקזז במקרים מסוימים | ניתן לתבוע במקביל לביטוח הפרטי | ניתן לתבוע במקביל לשאר |
| מבחן הכנסות | קיים (משפיע על הזכאות) | לא קיים | לא קיים |
מן ההשוואה עולה כי כל אחד משלושת הרבדים ממלא תפקיד שונה במערך הביטחון הסיעודי בישראל. בעוד שהמוסד לביטוח לאומי מעניק סיוע סוציאלי מכוח חוק הביטוח הלאומי, הביטוח הסיעודי של קופות החולים והביטוח הסיעודי הפרטי מבוססים על פוליסות ביטוח ותנאיהן. כפועל יוצא מכך, תנאי הזכאות, היקף התגמולים ומשך תקופת הפיצוי עשויים להיות שונים באופן מהותי בין המסלולים. במקרים רבים, מבוטח עשוי להיות זכאי לממש זכויות במקביל ביותר מרובד אחד, ולכן חשוב לבחון כל מקרה בהתאם להוראות הדין ולתנאי הכיסוי הרלוונטיים.
חשוב לדעת, אין די בידיעה כי קיימת זכאות לביטוח סיעודי. לעיתים אותו אדם עשוי להיות זכאי במקביל לגמלת סיעוד מביטוח לאומי, לתגמולים מהביטוח הסיעודי של קופת החולים ולתגמולים מפוליסת ביטוח פרטית. מאחר שכל אחד מהמסלולים כפוף לכללים שונים, מומלץ לבחון כל זכות בנפרד כדי להימנע מוויתור על תגמולים המגיעים למבוטח.
איך נקבע מצב סיעודי? מבחן ה-ADL
ברוב פוליסות הביטוח הסיעודי, ההכרעה אם מבוטח ייחשב כ"סיעודי" מבוססת על בחינת יכולתו לבצע באופן עצמאי את פעולות היומיום הבסיסיות, המכונות Activities of Daily Living (ADL). מטרת המבחן אינה לבדוק אם המבוטח מסוגל לבצע פעולה כלשהי באופן תאורטי, אלא האם הוא מסוגל לבצע אותה בכוחות עצמו, באופן בטוח, סביר ורציף, וללא צורך בעזרה ממשית של אדם אחר, בהתאם להגדרת הפוליסה.
במסגרת מבחן ה – ADL נבדקות בדרך כלל שש פעולות בסיסיות:
• מעברים (לקום ולשכב), היכולת לעבור באופן עצמאי בין שכיבה, ישיבה ועמידה.
• הלבשה, היכולת ללבוש ולהסיר בגדים, לרבות פריטי לבוש בסיסיים, ללא סיוע של אדם אחר.
• רחצה, היכולת להתרחץ באופן עצמאי, לרבות כניסה ויציאה בטוחה מהמקלחת או מהאמבטיה.
• אכילה ושתייה, היכולת להביא מזון ומשקה אל הפה ולאכול באופן עצמאי. בדרך כלל אין מדובר ביכולת לבשל או להכין את המזון.
• שליטה על הסוגרים, היכולת לשלוט על פעולות השתן והמעיים, או להשתמש באופן עצמאי באמצעי עזר, בהתאם להגדרת הפוליסה.
• ניידות, היכולת לנוע ממקום למקום באופן עצמאי.
תשישות נפש מסלול זכאות חלופי
לצד מבחן ה – ADL מרבית פוליסות הביטוח מכירות במסלול זכאות נוסף עבור מבוטחים הסובלים מירידה קוגניטיבית משמעותית, כגון דמנציה או מחלת אלצהיימר. כאשר הפגיעה בזיכרון, בהתמצאות, בשיפוט או ביכולת לקבל החלטות מחייבת השגחה מתמדת לצורך מניעת סכנה למבוטח או לסביבתו, עשוי המבוטח להיות מוכר כסיעודי גם אם מצבו הפיזי מאפשר לו לבצע את פעולות היומיום.
ברוב פוליסות הביטוח הסיעודי, מבוטח ייחשב כסיעודי אם אינו מסוגל לבצע לפחות שלוש מתוך שש פעולות ה – ADL או אם הוא עומד בהגדרת "תשוש נפש" והכול בהתאם לתנאי הפוליסה הספציפית.
מדוע קיימים לעיתים פערים בין ביטוח לאומי לבין חברות הביטוח?
מבוטחים רבים מופתעים לגלות כי ניתן להיות מוכרים כסיעודיים על ידי גוף אחד ולהידחות על ידי גוף אחר. הסיבה לכך היא שהמוסד לביטוח לאומי וחברות הביטוח פועלים מכוח מערכות משפטיות שונות ובוחנים זכאות לפי קריטריונים שונים. בעוד שהמוסד לביטוח לאומי פועל במסגרת חוק הביטוח הלאומי ומטרתו להעניק סיוע סוציאלי, חברות הביטוח בוחנות את הזכאות בהתאם להגדרות ולתנאים שנקבעו בפוליסת הביטוח הספציפית. לכן, אין זה חריג שמבוטח יעמוד בתנאי הזכאות של אחד הגופים אך לא של האחר, או להפך.
האם אפשר לתבוע מספר ביטוחים סיעודיים במקביל?
ככלל, כן. מרבית פוליסות הביטוח הסיעודי, הן הפרטיות והן הביטוים הסיעודיים של קופות החולים הן פוליסות מסוג "פיצוי" ולא "שיפוי".משמעות הדבר היא שקבלת תגמולים מגורם אחד אינה שוללת, ככלל, את האפשרות לקבל תגמולים גם מגורם אחר, בכפוף לתנאי הפוליסה ולהוראות הדין.
לפיכך, במקרים רבים מבוטח עשוי להיות זכאי לקבל במקביל גמלת סיעוד מהמוסד לביטוח לאומי, תגמולים מהביטוח הסיעודי של קופת החולים ותגמולים מפוליסת ביטוח סיעודי פרטית, כאשר כל אחד מהמסלולים נבחן באופן עצמאי ועל פי תנאי הזכאות החלים עליו.
עם זאת, מימוש זכויות במספר מסלולים מקביל מחייב תכנון מורדם וניהול נכון של ההליכים. המסמכים הרפואיים, ההצהרות והקביעות שניתנו במסגרת הליך אחד עשויים להיות בעלי השפעה גם על הליכים אחרים. לכן חשוב להקפיד על תיעוד רפואי מלא, על הצגת תמונה עובדתית עקבית ועל התאמת האסטרטגיה לכל אחד מהגופים שאליהם מוגשת התביעה.
בפועל, טעויות בשלבים הראשונים של הגשת התביעה כגון מסמכים רפואיים חלקיים, תיאור לא מדויק של המצב התפקודי או חוסר עקביות בין ההליכים השונים עלולות להקשות בהמשך על מימוש מלוא הזכויות. מסיבה זו, במקרים רבים מומלץ לבחון מראש את מכלול הכיסויים הביטוחיים ולבנות אסטרטגיית פעולה מסודרת לפני הפנייה לגופים המבטחים.
חשוב להבחין בין עצם הזכאות להגיש מספר תביעות לבין השאלה כיצד יש לנהל אותן. אף שכל גוף בוחן את הזכאות לפי הכללים החלים עליו, בפועל קיימת חשיבות רבה לעקביות בין המסמכים הרפואיים, התיאורים העובדתיים והמידע הנמסר בכל אחד מההליכים. לעיתים, פערים או סתירות בין התיעוד המוגש לגופים שונים עלולים להפוך למוקד מחלוקת ולהשפיע על בירור התביעה.
מדוע חברות הביטוח דוחות תביעות וכיצד עורך דין עוזר?
הגשת תביעה סיעודית אינה מבטיחה בהכרח הכרה בזכאות. במקרים רבים מתעוררות מחלוקות בין המבוטח לבין חברת הביטוח בשאלה האם מתקיימים תנאי הפוליסה, האם המבוטח עומד בהגדרת "מקרה הביטוח" ומהו המועד שממנו קמה הזכאות לתגמולי הביטוח.
בין העילות השכיחות לדחיית תביעות סיעוד ניתן למצוא:
• מחלוקת לגבי מצבו התפקודי של המבוטח, ובפרט בשאלה האם הוא עומד במבחני ה – ADL או בהגדרת "תשוש נפש".
• חריגים וסייגים בפוליסה, לעיתים חברת הביטוח טוענת כי אף שמצבו הרפואי של המבוטח אינו שנוי במחלוקת, מקרה הביטוח אינו מכוסה בשל חריג או סייג הקבוע בפוליסה, כגון מצב רפואי קודם, תקופת אכשרה, אי-עמידה בתנאי הכיסוי או חריג חוזי אחר. במקרים אלו יש לבחון בקפידה את נוסח הפוליסה ואת תחולת החריג בנסיבות המקרה.
• טענת אי-גילוי, שלפיה המבוטח לא גילה מידע רפואי מהותי בעת ההצטרפות לביטוח.
• מחלוקת בדבר מועד קרות מקרה הביטוח, המשפיעה על היקף הזכאות ועל תקופת התשלום.
• פערים בין המסמכים הרפואיים לבין ממצאי ההערכה התפקודית שנערכה מטעם חברת הביטוח.
• ממצאי חקירה, אשר לטענת המבטחת אינם מתיישבים עם מצבו התפקודי הנטען של המבוטח.
בשל אופיין של תביעות סיעוד, לאופן שבו מוגשת התביעה ולתיעוד הרפואי המצורף אליה עשויה להיות השפעה משמעותית על המשך בירורה. מסמכים רפואיים חסרים, תיאור שאינו משקף באופן מלא את מצבו התפקודי של המבוטח או חוסר עקביות בין מסמכים שונים עלולים לעורר מחלוקות ולהקשות על מימוש הזכויות.
ליווי משפטי מקצועי כבר בשלבים הראשונים של ההליך מאפשר לבחון את תנאי הפוליסה, לאסוף את התיעוד הרפואי הרלוונטי, להיעזר במומחים רפואיים במידת הצורך ולגבש אסטרטגיית פעולה התואמת את נסיבות המקרה. במקרים המתאימים, הדבר עשוי לסייע הן במיצוי ההליך מול חברת הביטוח והן, אם נדרש, במסגרת הליך משפטי.
לדוגמה, באחד המקרים שטופלו במשרדנו נדחתה תביעתו של מבוטח בטענה כי הוא עצמאי בניידות וברחצה, בין היתר על בסיס דו"ח חקירה. לאחר בחינה מקיפה של התיעוד הרפואי, הגשת חוות דעת רפואיות והצגת מלוא התמונה התפקודית בפני בית המשפט, התקבלה התביעה והמבוטח זכה בתגמולי ביטוח רטרואקטיביים ועתידיים בסכום מצטבר של מאות אלפי שקלים.
חובת ההנמקה ואיסור הרחבת חזית כלי הנשק המשפטי של המבוטח
חברות ביטוח רבות נוטות לדחות תביעות סיעוד במכתבי דחייה לקוניים וגנריים. מבחינה משפטית, זוהי שגיאה טקטית של המבטחת שעורכי דין מיומנים יודעים לתרגם ליתרון בבית המשפט. מכוח הנחיות הממונה על שוק ההון (הנחיה משנת 1998 ועדכונה בשנת 2002) ומכוח פסיקתו של בית המשפט העליון (הלכת אסולין – רע"א 10641/05 הפניקס נ' אסולין), חברת הביטוח מחויבת לפרט את כל נימוקי הדחייה שלה בהזדמנות הראשונה ובמכתב דחייה מפורט.
מבטחת שלא עשתה כן תיחסם, ולא תורשה להעלות טענות הגנה חדשות (כגון אי-גילוי או מצב רפואי קודם) במסגרת ההליך המשפטי – אלא בנסיבות חריגות. זהו כלל "איסור הרחבת חזית". משום כך, ניתוח משפטי מדוקדק של מכתב הדחייה מיד עם קבלתו הוא קריטי לניהול נכון של התיק ולמיצוי זכויות המבוטח.
סיכום
לסיכום, מערך הביטוח הסיעודי בישראל, על שלושת רבדיו, מציע רשת הגנה כלכלית חיונית אך מורכבת במיוחד לתפעול. המעבר המהיר בין הגדרות תפקודיות שונות והמכשולים הרבים שמציבות חברות הביטוח, החל מהערכות תפקוד מוטות ועד לטענות התיישנות ואי-גילוי, ובצל רפורמות רגולטוריות מרחיקות לכת שצמצמו את היקף הכיסוי בפוליסות הקבוצתיות, מחייבים גישה מתוכננת ואנליטית מצד המבוטחים ומשפחותיהם. זכויותיו של המבוטח מוגנות בכלים משפטיים רבי-עוצמה, ובהם חובת ההנמקה ואיסור הרחבת חזית, שרק ניצולם המושכל מכריע את גורל התביעה.
מיצוי זכויות מיטבי אינו מסתכם בהגשת טפסים, אלא דורש ניהול אסטרטגי המבוסס על הבנה עמוקה של דיני הביטוח והערכות רפואיות נגדיות מוצקות. כדי להבטיח את עתידם הכלכלי והטיפולי של יקיריכם, מומלץ שלא להתמודד מול גופי הענק הללו לבד. פנייה מוקדמת לייעוץ משפטי מקצועי היא הצעד המכריע להפיכת דחייה צפויה לפיצוי כספי צודק ומציל חיים.
נתקלתם בסירוב מחברת הביטוח או שאתם לקראת הגשת תביעה סיעודית ראשונה? אל תישארו לבד במערכה! צרו איתנו קשר עוד היום לבחינת סיכויי התביעה שלכם ללא התחייבות, ונשמח לסייע לכם למצות את מלוא הזכויות המגיעות לכם.
שאלות ותשובות נפוצות
תוך כמה זמן חברת הביטוח חייבת לשלם את הפיצוי?
על פי חוק חוזה הביטוח, חברת הביטוח מחויבת לשלם את תגמולי הביטוח תוך 30 ימים מהיום שבו היו בידיה כל המסמכים והמידע הנדרשים לבירור חבותה. בפועל, הליך הבירור וההערכה התפקודית עלול להימשך מספר חודשים, אולם עיכובים בלתי סבירים מצד המבטחת עשויים לגרור חיובי ריבית מיוחדת בגין השהיית תשלום. יובהר כי חברות הביטוח נוטות להיתלות בדרישת המסמכים “הדרושים לבירור חבותה” כדי למשוך את ההליך; ואולם, על פי פסיקת בתי המשפט והנחיות הממונה על שוק ההון, על המבטחת לפעול בשקידה סבירה, ואין להפוך את הליך הבירור למסע דיג בלתי נגמר שמטרתו דחיית התשלום.
ההורה שלי חולה דמנציה אך מתפקד פיזית לחלוטין, האם הוא זכאי לגמלה?
כן. אבחון של דמנציה או אלצהיימר המלווה בירידה קוגניטיבית וצורך בהשגחה צמודה מגדיר את המבוטח כ”תשוש נפש”. מצב זה מהווה עילת זכאות עצמאית ומלאה המקנה את מלוא הזכויות בביטוח הסיעודי, ללא תלות ביכולת הפיזית לבצע את פעולות ה-ADL.
שילמתי פרמיות שנים ולפתע המבטחת טוענת ל”אי גילוי”, מה עושים?
חוק חוזה הביטוח מגביל את יכולתן של חברות הביטוח להעלות טענת “אי גילוי” שלוש שנים לאחר הצטרפות המבוטח לפוליסה, למעט במקרים של כוונת מרמה מוכחת מצד המבוטח. אם חלפו למעלה משלוש שנים, על החברה לשלם, ודחייתה מחייבת פנייה מיידית לעורך דין לשם תקיפת ההחלטה בערכאות. עם זאת, חשוב לדעת כי מגבלת שלוש השנים אינה מקנה חסינות מוחלטת: חברות הביטוח נוהגות לעקוף אותה באמצעות טענת “מצב רפואי קודם” (מכוח סעיף 5 לחוק חוזה הביטוח ותנאי הפוליסה), שלגביה לא תמיד חלה מגבלת הזמן הזהה. משום כך, גם לאחר שלוש שנים מומלץ להיוועץ בעורך דין בטרם ההנחה כי הזכאות מובטחת.
יש לי תביעה ישנה – האם היא התיישנה?
תביעת תגמולי ביטוח סיעודי מתיישנת בחלוף שלוש שנים מיום קרות מקרה הביטוח (סעיף 31 לחוק חוזה הביטוח). עם זאת, מדובר בעילה מתחדשת מדי חודש בגין תקופת הזכאות השוטפת. חשוב להדגיש כי משלוח מכתבים לחברת הביטוח או הגשת ערר פנימי אינם עוצרים את מרוץ ההתיישנות; רק הגשת תביעה לבית המשפט עוצרת אותו. לפיכך, אין להשתהות ויש להיוועץ בעורך דין בהקדם.
כמה עולה עורך דין לצורך תביעת סיעוד?
במרבית המקרים, שכר הטרחה של עורך דין המתמחה בתביעות סיעוד נגבה על בסיס הצלחה בלבד, קרי, כאחוז מסוים מסך הפיצוי שהושג בפועל עבור המבוטח. הסדר זה מאפשר למשפחות לנהל את המאבק המשפטי ללא סיכון פיננסי ראשוני.
לתיאום פגישת ייעוץ ללא התחייבות, התקשר/י 073-2291380 או לחצ/י כאן.
