חלקם הגדול של המבוטחים ושל בני משפחותיהם אינם חפצים במאבקים, בוודאי שלא מול חברות הביטוח הגדולות והחזקות.
חוסר הרצון להיאבק על מימוש הזכויות החוזיות-ביטוחיות עשוי לנבוע מכמה סיבות, למשל:
- בשל המצב הפיזי והמנטלי הקשה של המבוטחים ויקיריהם.
- מפאת חוסר הידע של בני המשפחה הסועדים את המטופל הקשיש.
- מתוך אמון יתר במערכת (מקבלים את הדחייה בהבנה ובהשלמה)
- הירתעות של רבים מעצם הכניסה למאבק משפטי.
יחד עם זאת, חשוב להבין כי לאחר שקיבלתם מכתב דחייה מחברת הביטוח, המאבק עובר לזירה המשפטית ואותו ינהל עורך דין מנוסה ומיומן. עול הביורוקרטיה והלחימה ירד מכתפיכם ויעבור לחיקו של עורך הדין.
מתמודדים עם הטענות
להלן דוגמאות למצבים בהן חברות הביטוח דחו את תביעתך, אולם בעזרת עורך דין מקצועי בתחום הסיעוד, ניתן להוכיח ולהתמודד עמן:
- אי גילוי: חברת הביטוח אינה יכולה לטעון לגבי "אי גילוי" אם הצהרת הבריאות אותה העבירה למבוטח לחתימה בראשית הצטרפותו – לקתה בחסר, למשל, בשל כשלים מצידה.
הצהרות בריאות קצרות או הצהרות המנוסחות בשפה שאינה מובנת, וללא סיוע במילוין, הן דוגמא לטענות אותן ניתן להעלות כנגד חברות הביטוח.
- חריגים: כאשר חברת הביטוח דוחה תביעתך בטענת "חריג", יש לברר לדוגמא האם נמסר לך לכתחילה העתק מפוליסת הביטוח, האם החריגים מודגשים בפוליסה, האם הסבירו לו את המשמעות? ועוד. ניתן בנקל לשנות את החלטות חברות הביטוח במידה והן לא פעלו כפי שמהפקח על הביטוח הגדיר להן.
- אי עמידה בתנאי הגדרת מצב סיעודי: בכל מקרה בו חברת הביטוח תעלה טענה זו, יש להציג חוות דעת רפואית-תפקודית מטעם המבוטח.
במקרים רבים חברות הביטוח מתבססות על חוות דעת מומחים מטעמן, אשר לא פעם אינם משקפים את המצב לאשורו.
תביעתך נדחתה? כך עליך לפעול:
- גורם מקצועי: התייעץ עם גורם שמומחה ומנוסה בתחום: סוכן הביטוח או עורך דין בתביעות סיעוד.
- מכתב דחייה: דרוש מחברת הביטוח מכתב דחייה מסודר, בו היא מחויבת לנמק מדוע דחתה תביעתך.
- תיעוד ואיסוף מסמכים: אסוף את כל המסמכים הרפואיים, חוות הדעת והבדיקות שערכת.
במקביל, יש לאסוף מסמכים מהמוסד לביטוח לאומי:
- התיישנות: פעל בהקדם בטרם תחלוף תקופת ההתיישנות.
- חשוב לדעת כי גם במקרה של פטירת המבוטח ניתן להגיש עבורו תביעת סיעוד, כל זאת במסגרת תקופת ההתיישנות ובהתאם למסמכים אותם תציג בתביעתך.
- הכל בראש: הדבר החשוב ביותר שעליך לעשות הוא שאסור לך לקבל את הדחייה כגזירת גורל!
דחייה אינה סוף פסוק.
פנית לחברת הביטוח לממש את הביטוח הסיעודי של יקירך, אך חברת הביטוח דחתה אותך?
אל תרים ידיים.
פנה לייעוץ אצל עורך דין מקצועי בתביעות סיעוד, אשר מכיר את האותיות הקטנות שבפוליסות הסיעוד, את החקיקה והפסיקה, את התקנות וההוראות של משרדי הממשלה, וכן מכיר את ההתנהלות של חברות הביטוח.
לתיאום פגישת ייעוץ ללא התחייבות, התקשר/י 073-2291380 או לחצ/י כאן.
