תביעות סיעוד הן עניין מורכב, קל וחומר בשנים האחרונות בהן ביטוחי הסיעוד הפכו לפוליסת חובה כמעט בכל בית בישראל. למרבה הצער, למרות תשלום הפרמיה החודשית הקבועה (והיקרה), דווקא כאשר אדם הופך לסיעודי, משפחתו נתקלת במחסומים ובקשיים רבים בבואה לממש את הפוליסה ולקבל פיצוי. בשלב זה, כדאי לא להרים ידיים וכדי לקבל תגמולים, מומלץ לפנות לעורך דין תביעות סיעוד.
משרד עו"ד פייל ושות' מייצג אך ורק לקוחות פרטיים מול חברות הביטוח החזקות. צוות המשרד מנוסה מאוד בתביעות סיעוד כנגד חברות הביטוח והמוסד לביטוח לאומי. התוצאה של הידע והנחישות שלנו היא אלפי הצלחות מול חברות הביטוח בתביעות סיעוד.
עורך דין תביעות סיעוד - פייל ושות'
פייל ושות' משרד עורכי דין, הוקם על ידי עו"ד דוד פייל, אשר ראה לנגד עיניו את יחסי הכוחות הלא-שוויוניים בין לקוחות-מבוטחים פרטיים, אל מול החברות המבטחות העשירות והחזקות.
מתוך ההבנה שלאדם הפרטי חסרים כלים רבים בבואו לפנות ולתבוע את חברות הביטוח, עו"ד פייל הקים משרד שבו מייצגים אך ורק לקוחות פרטיים הניצבים בנחיתות מול חברות הביטוח הגדולות. במשרד פייל ושות' עובדת נבחרת מובילה של כ-30 עורכי דין מנוסים ומקצועיים ולא פחות חשוב אנושיים וקשובים, בעלי ידע מקצועי ויחס אישי, אשר מייצגים לאורך השנה לקוחות רבים ומשיגים עבורם תוצאות מקסימאליות.
עו"ד דוד פייל: "כאשר אני נפגש עם בני משפחתו של אדם סיעודי, אני סבור שכמו שהם עוטפים בהרבה חום ואכפתיות את יקירם, ילד עם צרכים סיעודיים או מבוגר סיעודי, גם הצוות שלי ואני צריכים לעטוף אותם. שני דברים שעומדים לנגד עינינו בתביעות סיעוד: מקצועיות ואנושיות. כל אדם מקבל תשומת לב, משאבים, ידע מקצועי אנושיות ואכפתיות וכל הכלים שאנו יכולים להעמיד על מנת שחברת הביטוח תשלם את כספי הביטוח על פי הפוליסה".
כולנו רוצים לחיות בכבוד, ברווחה, שלא יחסר לנו דבר, להיות בבריאות איתנה ולבלות בחיקם של חברינו ומשפחתנו.
שמירה על אורח חיים בריא, תזונה וכושר גופני הם דוגמא לאופן שבו אנשים משקיעים בבריאותם, אלא שגם אנשים בריאים – צעירים ומבוגרים כאחד – עשויים להפוך ברגע אחד, לסיעודיים.
מקרים כדוגמת תאונת דרכים, תאונת עבודה, החלמה מניתוח, מחלה קשה, פגיעת גוף קשה, וכן ירידה תפקודית מחמת הזדקנות, או מקרים של תשישות נפש, כל אלו עשויים להתרחש ללא אבחנה בין גבר, אישה, ילד או נערה ולהפוך את האדם לסיעודי ולתלוי בזולת.
חשוב להבחין בין תביעת סיעוד במבוגרים לבין תביעת סיעוד בילדים עם צרכים מיוחדים, אם כי בשני המקרים חברות הביטוח מערימות קשיים ודוחות את המבוטחים.
לצערנו הרב, תביעות סיעוד שכספי הפיצוי בהן נחוצים מאוד למימון עלויות טיפול באדם סיעודי הגבוהות, נדחות על ידי חברות הביטוח. מבוטחים רבים מחליטים לא לוותר ופונים לעורך דין מנוסה בתביעות סיעוד להגיש עבורם תביעת סיעוד.
תביעת סיעוד אם כן, הינה תביעה משפטית שמוגשת לבית משפט, באמצעות עורך דין המייצג את המבוטח, כנגד חברת הביטוח אשר דחתה את תביעתו של המבוטח, שבבעלותו פוליסת ביטוח סיעוד.
כיום, הדרך המקובלת שאדם יכול לנסות ולהגביל את הסיכון הכלכלי למקרה בו חלילה לא יוכל לתפקד והוא יוגדר כסיעודי, הוא רכישת פוליסת סיעוד לעצמו ו/או לבני משפחתו.
ביטוח סיעודי הוא התקשרות חוזית בין חברת הביטוח לבין אדם פרטי, ולפיו חברת הביטוח מתחייבת בהסכם כי במקרה בו אדם יאבד את יכולות התפקוד שלו וייהפך לסיעודי ישולם למבוטח פיצוי כספי מוגדר וידוע מראש בגובהו ובתקופתו, או תשפה אותו במקרים של אשפוז במוסד סיעודי.
בחודש ינואר 2018 יצאה לדרך רפורמת ביטוחי הסיעוד של משרד האוצר, אשר קבעה כי ביטוחי הסיעוד הקבוצתיים ("קולקטיב") יבוטלו.
כמיליון אזרחים היו מבוטחים בפוליסות קבוצתיות דרך מקומות העבודה שלהם או בני משפחתם. חשוב לדעת כי גם בעלי פוליסות קולקטיב שבוטלו – זכאים לתבוע את חברת הביטוח בגין מקרה סיעודי שהתרחש לפני 31.12.2017.
כיום, ניתן להצטרף לשני סוגים של ביטוח סיעודי: קבוצתי במסגרת קופות החולים, או ביטוח פרטי.
קיימים הבדלים רבים בין פוליסת קופות החולים לבין הפוליסות הפרטיות, כדוגמת משך זמן הפיצוי, גובה התגמול החודשי, ערכי סילוק, וכן היקף הכיסוי.
בניגוד לפוליסות הפרטיות, פוליסות הביטוח של קופות החולים אינן מכסות מקרי סיעוד כתוצאה מתאונות דרכים או תאונות עבודה.
תוכנית FAMILY GUIDE מראיינת את עו"ד פייל על הנושא של תביעות סיעוד
אדם סיעודי מוגדר מי שאינו יכול לבצע באופן עצמאי, או מי שזקוק לעזרה לבצע שש פעולות יומיומיות בסיסיות. פעולות אלו מכונות ADL – Activities of Daily Living והן כוללות:
גם כאשר אדם יאובחן כסובל מ"תשישות נפש" הוא יוגדר כסיעודי (לדוגמא חולי אלצהיימר דמנציה).
סיעודי ייחשב מי שלא יכול לבצע 2 ,3, או 4 פעולות מתוך שש הפעולות – כל אחד בהתאם לתנאי פוליסת ביטוח הסיעוד שברשותו.
על מנת שאדם יוגדר כסיעודי לפי פוליסת הביטוח, חברת הביטוח עורכת למבוטח מבחן הערכת תפקוד (ADL). במסגרת זו נבדקות ששת הפעולות היומיומיות, ו/או חברת הביטוח עורכת מבחן "מינימנטל" להערכה קוגניטיבית.
אנו נתקלים במקרים רבים בהם למרות האמור בפוליסת הביטוח, חברות הביטוח מעניקות פרשנות רחבה ו/או כזו שמיטיבה עמן מאשר עם המבוטח הסיעודי.
יתרה מזו, במקרים רבים בהן חברות הביטוח שולחות מכתב סירוב למבוטח ובו הן מנמקות מדוע תביעתו נדחית – התביעה מוצדקת, אך המבוטח אינו יודע מה לעשות ומוותר על זכויותיו.
התוצאה העגומה היא דחייה של כ-30% מתביעות הסיעוד המוגשות אל חברות הביטוח ופגיעה בזכויותיהן של מבוטחים.
חברת הביטוח טוענת שבמועד הצטרפותו לביטוח הסתיר המבוטח מידע רפואי קודם ולא הצהיר בפניה את מצבו הבריאותי האמתי.
הטענה כי המבוטח אינו סיעודי (ברמה תפקודית או ברמה קוגניטיבית) על פי התנאים הכתובים בפוליסה. קביעה זו נעשית פעמים רבות לאחר בדיקת רופא מטעם החברה המבטחת, ואינה בהכרח משקפת את המצב האמתי של התובע. כמו כן, חשוב לשים לב האם הפוליסה מכסה מקרי סיעוד הנובעים מתשישות נפש, שכן קיימות פוליסות ישנות שאינן כוללות זאת.
בפוליסת הביטוח קיימות לא פעם "אותיות קטנות", שבין היתר הן כוללות חריגים שנועדו לשלול מהמבוטח לקבל כיסוי באופן גורף. כך לדוגמא: תאונות דרכים, ניסיון פגיעה עצמית ועוד, אשר משתנים מפוליסה לפוליסה.
דחיית תביעות על ידי חברות הביטוח אינן סוף פסוק. אמנם את הגלגל לא ניתן להשיב לאחור, אך בהחלט ניתן להפוך את החלטת החברה המבטחת.
עורך דין המומחה בתביעות סיעוד מכיר את החקיקה, הפסיקה, תקנות משרד האוצר ומשרד הבריאות, ביטוח לאומי, וכן מצוי ומנוסה בהבנת פוליסת ביטוח והאותיות הקטנות החבויות בהן.
אם חברת הביטוח דחתה את תביעת הסיעוד שהגשת עבורך או בן משפחתך, אל תרים ידיים!
חברות הביטוח אמנם מעדיפות לשמור את הכסף לעצמן, אבל בעזרת עורך דין מומחה, תוכל לקבל את הפיצוי המגיע לך.
ליצירת קשר התקשר/י 073-229-1380.
משרד עו"ד פייל ושות' מזמין אותך לקרוא חוברת בנושא תביעות סיעוד עם מידע חשוב.
קיבלת החלטה לתבוע את חברת הביטוח, כעת עליך להחליט איזה עורך דין ילווה אותך בהליך התביעה.
עורכי הדין במשרד פייל ושות' אינם רק "עורכי דין", כי אם שותפים למאבק ולדרך. על מנת להשיג פיצוי מקסימלי עבור יקירך הסיעודי, חשוב שעורך דין מנוסה ומקצועי ילווה אותך וינהל את תביעתך – בנחישות וברגישות.
נבחרת מובילה של כ-30 עורכי דין, שמשתפים פעולה כדי להגדיל סיכויי התביעה שלך.
ידע וניסיון מקצועי שנצברו משך 20 שנות פעילותנו, וכידוע – אין חכם כבעל ניסיון.
ניהול תיק תביעתך באופן מקצועי, יעיל ואיכותי מבלי לוותר על המסירות והשקיפות כלפיך.
צוות מקצועי, איכותי וקשוב, אשר מנוסה בטיפול בתביעות של אלפי לקוחות מרוצים.
משרד ערכי ומוסרי שמייצג ורואה רק את הלקוח הפרטי ושם אותו במרכז.
צוות שישקיע את מירב האמצעים והידע העומדים לרשותו בתביעתך .
רופאים מומחים מקשת תחומים רחבה, לכתיבת חוות דעת שתצורף לכתב התביעה ותגדיל את סיכויי הזכייה.
מחלקת הסיעוד במשרדנו מאוישת בצוות מקצועי, קשוב, סבלני ומנוסה, שכן בנוסף לכישורים שעורך דין נדרש בהיבט המקצועי, כאשר מדובר בתביעות סיעוד יש משמעות רבה גם לקשר השוטף עם בני המשפחה, האנושיות וההזדהות עם האדם שנזקק לעזרה, הסיוע והאוזן הקשבת לאורך ההליך המשפטי – כל אלו מייחדים את עורכי הדין במשרדנו.
